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Formulario Confidencial de Renuncia al MEC
Nombre*

NombreApellido
Empleador*
Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Fecha
Género*

FemeninoMasculino
Por Qué el Formulario de Seguro Solo Incluye “Masculino” y “Femenino”

Nuestro proveedor de seguros actualmente exige que el género se reporte únicamente como masculino o femenino porque sus sistemas están vinculados a los estándares de informes federales utilizados por el IRS, CMS y la Administración del Seguro Social. Estas agencias aún procesan los datos de cobertura médica utilizando un campo binario de género para la elegibilidad, el cálculo de primas y la coordinación de beneficios.

Esto no refleja la identidad individual; es simplemente un requisito técnico basado en cómo se cotejan y verifican los datos de seguro en las bases de datos nacionales. Los empleados pueden seleccionar la opción que más se alinee con sus registros legales o de Seguro Social para asegurar que su cobertura se procese correctamente.
Oferta de Cobertura
Entiendo que mi empleador (“la Compañía”) ofrece un plan de Cobertura Médica Esencial Mínima (MEC) a los empleados elegibles para ayudar a cumplir con los requisitos federales de cobertura médica. Reconozco que se me ha dado la oportunidad de inscribirme en el plan MEC de la Compañía desde mi fecha de contratación hasta el 30 de noviembre de 2026.*

Sí, reconozco que se me ha dado la oportunidad de inscribirme en el plan MEC de la Compañía desde mi fecha de contratación hasta el 30 de noviembre de 2026.No, no se me ha ofrecido la oportunidad de inscribirme.
Renuncia a la Cobertura MEC
Al firmar este formulario, renuncio voluntariamente a inscribirme en el plan MEC de la Compañía desde hoy hasta el 30 de noviembre de 2026. Solo podré unirme al plan entre hoy y el 30 de noviembre de 2026 si tengo un evento que califique.
Razón de la Renuncia (marque una opción):*

Estoy cubierto(a) por el plan patrocinado por el empleador de mi cónyugeEstoy cubierto(a) por el plan patrocinado por el empleador de mis padresEstoy cubierto(a) por otro plan patrocinado por un empleadorEstoy cubierto(a) por Medicare / Medical / VATengo cobertura individual (dentro o fuera del Mercado/Exchange) Otra
Número de Seguro Social (Confidencial)*
123456789
Su Firma*

Clear
Aviso de Privacidad y Seguridad

AveNew Total Health recopila su Número de Seguro Social (SSN) únicamente con el propósito de procesar su renuncia al seguro médico con el administrador externo del proveedor, según lo requerido para el registro preciso, los informes y el cumplimiento de la ley federal.

Su SSN será:
- Utilizado únicamente para la administración de beneficios y no para ninguna decisión relacionada con el empleo;
- Transmitido y almacenado de manera segura de acuerdo con los requisitos federales y estatales de privacidad de datos;
- Compartido solo con nuestro administrador externo autorizado, quien está contractualmente obligado a proteger su información bajo los estándares de HIPAA, seguridad de datos y confidencialidad;
- Accedido únicamente por personal autorizado que lo necesite para realizar sus funciones laborales.
Su información no será vendida, utilizada para marketing ni divulgada a ninguna otra parte excepto cuando lo requiera la ley.

Si tiene preguntas sobre cómo se protege su información, puede comunicarse con Recursos Humanos.
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